住院患者中糖尿病患者的比例逐年升高,但目前临床上存在很多血糖管理的障碍。跨科室住院患者血糖控制未得到足够重视,对于危重病人以及围手术期病人院内高血糖的治疗非常重要的。

住院期间任何时间点的血浆葡萄糖水平>7.8mmol/L为住院高血糖。而现在国内外成人住院患者高血糖现象普遍存在,大约30%的住院患者至少有一次床边血糖检测值>10mmol/L,而患者低血糖时间也不少。提示跨科室住院患者的血糖管理是非常重要的。

高血糖是多种疾病的危险因素,会导致危重患者的死亡、心肌梗死、中风、手术并发症等,会增加重症患者的住院死亡率,导致住院时间延长、患者医疗费用增加,同时国内研究也显示应激性高血糖会增加住院患者的死亡。

根据1999年WHO颁布的糖尿病诊断标准,危重患者空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl),2次以上随机血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl),即可诊断为应激性高血糖或糖尿病。这些患者在急性疾病期间易并发糖尿病酮症、高血糖高渗性非酮症昏迷,伴高并发症发生率和病死率。内分泌-代谢变化、胰岛素分泌相对性的减少、胰岛素抵抗、碳水化合物代谢均可引发应激性糖尿病。

那如何改善跨科室住院患者的血糖管理:

首先,胰岛素强化治疗能使高血糖的ICU患者获益。对于外科危重患者胰岛素强化先治疗可以显著减少术后并发症、减少患者死亡率;而对于内科危重症患者可以明显改善术后预后、减少患者住院天数、增加患者的生存率。AACE/ADA2009年院内血糖控制目标危重症患者控制在7.8-10mmol/L,非危重症患者随机血糖<10mmol/L。

其次,胰岛素是住院患者的首选降糖药物。2015年ADA指南中指出胰岛素是多数临床情况下的首选药物。

持续静脉输注是危重患者首选的给药途径,使用持续静脉输注能有最有效的达到血糖控制目标,由于胰岛素在血液循环中的半衰期较短,医师可根据病情快速调整胰岛素剂量。

患者能够正常进食或者转入普通病房是则使用皮下胰岛素注射,通常采用75%-80%的静脉输注胰岛素量按比例分成基础和餐时胰岛素量,必须在停止静脉输注治疗1-4小时前予以皮下胰岛素注射以避免高血糖。对于非危重症糖尿病患者或是应激性高血糖,皮下胰岛素注射是优先的给药方式。大多数住院患者不适合使用口服降糖药。

再次,对于血糖控制项目的实施需要医院提供管理方面的支持,建立跨学科团队以提高糖尿病、高血糖住院患者的诊治水平;建立统一的方法采集和分析毛细血管血的数据、胰岛素使用信息、监测血糖控制项目的安全性和有效性;提供高精度血糖监测仪器,对医务人员能力进行评估。

需要对患者与医务人员进行教育,对患者进行糖尿病自我管理教育,院内短期“生存技巧”教育,社区提供学习资源以供糖尿病患者出院后进行继续自我管理教育,对医务人员进行继续教育,以更新糖尿病知识。

最后,血糖管理需要“内分泌-非内分泌科”无缝衔接。例如提高院内会诊效率、规范院内血糖管理流程、提高医护人员专业性,促进血糖管理无缝衔接的院内管理新模式。同时也要重视POCT血糖监测,提升院内血糖监测效率。

院内血糖管理内涵不断扩大,其管理难度在不断增加,信息化血糖管理是必然阶段。医生可以实时查看患者的血糖变化情况,调整患者用药,指定针对患者的个性化治疗和教育方案;护士可以及时地了解患者活动情况以及可能对血糖影响的因素,与在患者沟通交流的过程中,提供患者治疗的依从性。可以帮助科室全面掌握患者血糖变化情况,评估科室整体治疗水平。通过信息化血糖管理,可以降低血糖发生率、缩短患者住院时间、降低患者死亡率、缩短了血糖检测、记录和反馈时间、提高准确率。

   

 

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